Il medico italiano negli Stati Uniti

Il medico italiano che vuole esercitare negli Stati Uniti cerca quasi sempre la risposta sbagliata alla domanda giusta. La domanda giusta non è «quale visto», ma «con quale titolo». Negli Stati Uniti la medicina si esercita con una licenza rilasciata dal singolo Stato, e per quasi tutti gli Stati la licenza piena presuppone tre cose: la certificazione dell'ECFMG, l'Educational Commission for Foreign Medical Graduates, che attesta l'equivalenza della laurea straniera; il superamento dei tre gradini dell'USMLE, lo United States Medical Licensing Examination; e un periodo di formazione specialistica svolto in un programma americano accreditato, la residency. La specializzazione italiana, da sola, non basta: il chirurgo con quindici anni di sala operatoria a Milano è, per l'ordinamento della maggior parte degli Stati, un candidato alla residency come il neolaureato. Alcuni Stati hanno aperto, a partire dal 2023, percorsi provvisori per i medici già formati all'estero, con requisiti e limiti diversi da Stato a Stato: sono l'eccezione, vanno verificati uno per uno, e non sostituiscono la regola.

La legge federale sull'immigrazione fa sua questa logica. Il § 212(a)(5)(B) dell'INA rende inammissibile il laureato di una scuola di medicina non accreditata da un organismo riconosciuto dal Dipartimento dell'Istruzione americano «who is coming to the United States principally to perform services as a member of the medical profession», salvo che «(i) has passed parts I and II of the National Board of Medical Examiners Examination (or an equivalent examination as determined by the Secretary of Health and Human Services) and (ii) is competent in oral and written English» (8 U.S.C. § 1182(a)(5)(B)). Le facoltà italiane non sono accreditate da quell'organismo, e l'esame equivalente individuato dal Dipartimento della Salute è oggi l'USMLE. Il motivo di inammissibilità si applica, per espressa previsione, alle categorie di immigrazione per lavoro EB-2 ed EB-3 (§ 1182(a)(5)(D)): il medico che arriva con una green card sponsorizzata da un ospedale deve aver superato gli esami come chi arriva con un visto temporaneo.

La laurea italiana in medicina, magistrale a ciclo unico di sei anni, è di regola riconosciuta dall'ECFMG se la facoltà figura nel World Directory of Medical Schools con la nota di idoneità dell'ECFMG stesso; la certificazione richiede gli esami Step 1 e Step 2 CK e la verifica delle competenze cliniche e dell'inglese secondo le modalità vigenti dell'ECFMG. È un percorso che si può compiere interamente dall'Italia, e conviene compierlo prima di ragionare di visti: ogni categoria descritta in questa pagina presuppone che almeno una parte di quel percorso sia già chiusa.

La strada ordinaria verso la residency è il visto J-1, e per i medici in formazione clinica lo sponsor è uno solo per legge: «The Educational Commission for Foreign Medical Graduates must sponsor alien physicians who wish to pursue programs of graduate medical education or training» (22 C.F.R. § 62.27(b)). L'ECFMG rilascia il DS-2019 quando il medico ha superato gli esami, dimostra la competenza in inglese, ha un contratto con il programma accreditato e presenta lo statement of need: una dichiarazione del governo del Paese di nazionalità o di ultima residenza, con timbro e firma di un funzionario, che attesta l'esistenza in quel Paese di un bisogno di medici nella specialità richiesta e l'impegno del medico a rientrare (§ 62.27(b)(6)). Per l'italiano la dichiarazione la rilascia l'autorità sanitaria italiana, con una procedura propria che va avviata per tempo.

La legge fissa la durata: il tempo tipicamente richiesto per completare il programma, «further limited to seven years» salvo che il Paese di rientro dimostri un bisogno eccezionale della specialità (8 U.S.C. § 1182(j)(1)(D)(i)); il programma si può cambiare una sola volta, entro due anni dall'ingresso, con un nuovo statement of need (§ 1182(j)(1)(D)(ii)); ogni anno il medico attesta con un affidavit di essere in regola con il programma e di voler rientrare (§ 1182(j)(1)(E)).

Il prezzo del J-1 clinico è l'obbligo di residenza biennale del § 212(e). Chi «came to the United States or acquired such status in order to receive graduate medical education or training» non può ottenere un visto immigrante, la residenza permanente, né un visto H o L «until it is established that such person has resided and been physically present in the country of his nationality or his last residence for an aggregate of at least two years following departure from the United States» (8 U.S.C. § 1182(e)). Per i medici in formazione clinica l'obbligo scatta sempre, per il solo fatto della formazione, senza che occorra un finanziamento pubblico o l'inserimento dell'Italia in un elenco di competenze richieste. E il no objection statement del governo italiano, che per gli altri J-1 è la via ordinaria per liberarsi dall'obbligo, per i medici venuti per la formazione clinica non è disponibile. Le vie restano tre: il rientro in Italia per due anni, il waiver per exceptional hardship al coniuge o al figlio cittadino o residente, e il waiver richiesto da un'agenzia pubblica interessata, di cui si occupa la sezione seguente.

Diverso è il J-1 non clinico: l'università o il centro medico accademico americano può emettere il DS-2019 per osservazione, consulenza, insegnamento o ricerca, certificando che «no element of patient care is involved», o che il contatto con i pazienti è incidentale e sotto supervisione diretta di un medico abilitato (§ 62.27(c)). Per questo J-1 non si passa dall'ECFMG, non servono gli esami e l'obbligo biennale sorge solo se ricorrono gli altri due presupposti del § 212(e), come il finanziamento pubblico del programma. È lo strumento del ricercatore clinico e del fellow che viene a osservare, e va tenuto distinto dal J-1 della residency.

Il waiver dell'obbligo biennale su richiesta di un'agenzia pubblica è la via che la maggior parte dei medici stranieri percorre per restare dopo la residency. La legge lo disciplina al § 214(l): l'agenzia può essere federale o statale, e per le agenzie statali il numero è chiuso, «the grant of such waiver would not cause the number of waivers allotted for that State for that fiscal year to exceed 30» (8 U.S.C. § 1184(l)(1)(B)). Da quel numero viene il nome corrente del programma, Conrad 30, dal senatore che lo propose. Ogni Stato amministra i propri trenta posti con criteri e calendari propri; alcuni li esauriscono nei primi giorni dell'anno fiscale, altri non li riempiono.

I requisiti sono nella legge. Il medico deve dimostrare «a bona fide offer of full-time employment at a health facility or health care organization» ritenuta di interesse pubblico, impegnarsi a cominciare entro novanta giorni dal waiver e a lavorare «for a total of not less than 3 years» (§ 1184(l)(1)(C)); e deve esercitare, per quei tre anni, «only in the geographic area or areas which are designated by the Secretary of Health and Human Services as having a shortage of health care professionals» (§ 1184(l)(1)(D)). Le eccezioni sono tre: il Dipartimento dei Veterani non è vincolato alla geografia (§ 1184(l)(1)(D)(i)); ogni Stato può usare fino a dieci dei suoi trenta posti per strutture che servono pazienti residenti in aree carenti pur non trovandosi in esse (§ 1184(l)(1)(D)(ii)); e la medicina specialistica è ammessa, non solo la primaria, se l'agenzia dimostra la carenza della specialità in quell'area (§ 1184(l)(1)(D)(iii)). Se il medico ha un obbligo contrattuale di rientro verso l'Italia, serve anche una dichiarazione del governo italiano che non si oppone (§ 1184(l)(1)(A)).

Ottenuto il waiver, il medico passa in status H-1B con un cambio di status dall'interno, e questo H-1B «shall not apply» al tetto numerico annuale se il waiver è stato richiesto da un'agenzia federale o statale (§ 1184(l)(2)(A)): niente lotteria. Il vincolo però resta: chi ottiene il cambio di status e «has failed to fulfill the terms of the contract with the health facility or health care organization named in the waiver application» non può chiedere un visto immigrante, la residenza permanente o un altro cambio di status finché non abbia trascorso due anni nel Paese di origine (§ 1184(l)(2)(B)). Il contratto con la struttura non è una formalità: è la condizione della permanenza, e la sua rottura riporta il medico al punto di partenza. Chi cambia struttura durante i tre anni deve rientrare nelle ipotesi di circostanze attenuanti che la legge stessa prevede, come la chiusura della struttura o un pregiudizio grave, con una nuova offerta in area carente per il tempo residuo (§ 1184(l)(1)(C)(ii)).

La residency si può svolgere anche in status H-1B, se il programma lo consente, e la scelta evita alla radice l'obbligo dei due anni. Il prezzo è un esame in più: il medico che viene «to perform services as a member of the medical profession» non può essere ammesso in H-1B se non ha superato l'esame della Federazione degli ordini medici statali «or an equivalent examination as determined by the Secretary of Health and Human Services» e non è competente in inglese, salvo che venga su invito di un'istituzione pubblica o non profit per insegnare o fare ricerca (8 U.S.C. § 1182(j)(2)). L'esame equivalente è oggi lo Step 3 dell'USMLE, che di regola si sostiene dopo l'inizio della residency: per entrare in H-1B bisogna averlo superato prima. Il regolamento aggiunge che la petizione H-1B per un medico deve provare la licenza o l'autorizzazione richiesta dallo Stato di impiego, se il medico avrà cura diretta dei pazienti e lo Stato la richiede, e una licenza piena e senza restrizioni nel Paese di origine o la laurea in medicina (8 C.F.R. § 214.2(h)(4)(viii)(A)).

Il tetto numerico dell'H-1B, con la sua lotteria, non si applica a chi lavora per «an institution of higher education ... or a related or affiliated nonprofit entity» né per «a nonprofit research organization or a governmental research organization» (8 U.S.C. § 1184(g)(5)). Gli ospedali universitari e i centri accademici, dove si svolge la maggior parte della formazione specialistica e della ricerca clinica, rientrano per lo più in queste esenzioni; l'ospedale privato di comunità, di regola, no. È una differenza che decide la strategia del medico che vuole restare fuori dal circuito J-1.

Per il medico con un profilo di ricerca o clinico documentato al vertice, l'O-1A è la categoria che non ha né lotteria né obbligo biennale. Il § 212(e) vieta, a chi vi è soggetto, il visto immigrante e i visti H e L; non vieta l'O. Il regolamento chiede «sustained national or international acclaim» provata con un premio internazionale maggiore o con almeno tre di otto criteri, tra cui premi, pubblicazioni, attività di revisore, contributi originali di rilievo, ruoli critici presso organizzazioni di reputazione riconosciuta, retribuzione elevata (8 C.F.R. § 214.2(o)(3)(iii)), e definisce la capacità straordinaria come il livello di chi è «one of the small percentage who have arisen to the very top of the field of endeavor» (§ 214.2(o)(3)(ii)). Per il medico con pubblicazioni, inviti a congressi e attività di peer review il fascicolo O-1 si costruisce spesso meglio di quanto si creda; per il clinico puro senza traccia scientifica si costruisce male. Anche l'O-1 richiede la licenza statale se c'è cura dei pazienti: la categoria risolve il visto, non il titolo.

Il medico è l'unica professione per cui il Congresso ha scritto un national interest waiver obbligatorio. Il § 203(b)(2)(B)(ii) dispone che l'autorità «shall grant a national interest waiver» al medico che «agrees to work full time as a physician in an area or areas designated by the Secretary of Health and Human Services as having a shortage of health care professionals or at a health care facility under the jurisdiction of the Secretary of Veterans Affairs», se un'agenzia federale o un dipartimento di sanità pubblica di uno Stato ha attestato che quel lavoro è di interesse pubblico (8 U.S.C. § 1153(b)(2)(B)(ii)(I)). Non è la valutazione discrezionale di Matter of Dhanasar: è un diritto, a condizioni di legge. La condizione è il tempo: nessun visto immigrante e nessun adjustment «until such time as the alien has worked full time as a physician for an aggregate of 5 years (not including the time served in the status of an alien described in section 1101(a)(15)(J))» in area carente o presso i Veterani (§ 1153(b)(2)(B)(ii)(II)). I cinque anni si contano al netto del J-1, ma la petizione e la domanda di adjustment si possono depositare prima di averli completati (§ 1153(b)(2)(B)(ii)(III)): il medico Conrad 30 che ha già tre anni di contratto in area carente è a più di metà strada.

Le altre vie sono quelle di ogni professionista. L'EB-1B per il medico accademico con una posizione di ruolo o di ricerca; il national interest waiver ordinario per chi ha un progetto di rilievo nazionale senza vincolo geografico; la certificazione del lavoro PERM con l'ospedale come datore di lavoro, con il limite del § 212(a)(5)(B) che vale anche qui e con l'obbligo biennale del J-1 che va risolto prima della green card, non dopo. Il medico in J-1 clinico soggetto al § 212(e) può ottenere l'approvazione della petizione, ma non l'adjustment né il visto: la sequenza corretta è waiver, H-1B, poi green card.

Una parola sulla specializzazione. La board certification americana, che distingue lo specialista dal medico generico agli occhi di ospedali e assicurazioni, si consegue di regola dopo una residency accreditata negli Stati Uniti; alcune società di specialità hanno percorsi alternativi per chi si è formato all'estero, con requisiti propri e in evoluzione. Il medico italiano che pianifica il trasferimento deve mettere in conto che il visto e la green card gli aprono il Paese, non la specialità: quella si riconquista secondo le regole della professione, Stato per Stato e società per società.

Il medico che vuole vedere un ospedale americano prima di impegnarsi ha due strumenti, e nessuno dei due consente di toccare un paziente. Il primo è l'observership da visitatore: la prassi consolare ammette il medico che viene a osservare, senza retribuzione americana e senza attività clinica, come visitatore B-1, e l'ESTA copre lo stesso perimetro per chi ne ha i requisiti. Il secondo è il J-1 non clinico dell'università, con la certificazione che nessun elemento di cura dei pazienti è coinvolto. Il confine è netto e la sua violazione è lavoro non autorizzato, con le conseguenze descritte nelle pagine sullo status e sull'intento: la firma su una cartella clinica, un turno di guardia, una procedura eseguita in prima persona sono attività che nessun visto da visitatore copre.

L'ordine delle cose, per chi parte dall'Italia, è quindi questo: gli esami e la certificazione ECFMG, che si preparano da casa; la scelta tra J-1 e H-1B per la residency, che decide se ci sarà o no un obbligo biennale da sciogliere; il waiver o l'esenzione, se c'è; la green card, con il national interest waiver del medico come via privilegiata. Chi comincia dal visto e arriva agli esami dopo scopre che il visto non serviva ancora a nulla.

Il visto è l'ultimo dei problemi del medico italiano, e il più facile. La licenza è il primo, e decide tutti gli altri.